Konjonktivada mukus (musin) ve aköz sekresyon yapan yardımcı göz yaşı bezleri bulunur. Mukus sekresyon yapan bezler (Goblet hücreleri, Henle ve Manz bezleri) konjonktivanın epitel katında yerleşmişlerdir. Aköz sekresyon yapan yardımcı gözyaşı bezleri (Wolfring ve Krause) ise konjonktiva stromasında bulunurlar. Konjonktiva 3 kısma ayrılır:
1) Kapak konjonktivası
2) Forniks konjonktivası
3) Bulber konjonktiva
Konjonktivanın kan dolaşımı ön silier ve palpebral arterlerle, innervasyonu 5. kafa çifti N. trigeminusun oftalmik dalından gelen duyu sinirleri ile sağlanır. Lenfatik damarlardan zengin olan konjonktivanın lenf drenajı, preaurikuler ve submandibuler nodüllere olur.
Konjonktival hiperemi (Kanlanma) :
Çeşitli göz hastalıklarında ortaya çıkabilen konjonktival hiperemi, klinik olarak yüzeyel ve derin hiperemi olmak üzere iki tipte gelişebilir.
Yüzeyel hiperemi, konjonktivanın göz kapaklarından gelen yüzeyel damarlarının dilatasyonudur. Daha çok konjonktiva hastalıklarında ortaya çıkan bu tip hipereminin özellikleri, açık renkli olması, konjonktiva ile birlikte dilate damarların hareket etmesi ve bası ile solmasıdır. Hipereminin şiddeti fornikslerden limbusa doğru gittikçe azalır.
Derin hiperemi ise, konjonktivanın derinden gelen ön silier damarlarının dilatasyonudur. Daha çok kornea, uvea, sklera hastalıkları ve akut glokom krizinde ortaya çıkan bu tip hiperemi koyu kırmızı renklidir, damarlar konjonktiva ile birlikte hareket etmez ve hiperemi basmakla solmaz. Şiddeti limbustan fornikslere doğru azalır.
Subkonjonktival hemoraji :
Konjonktiva saydam bir doku olduğu için, konjonktiva altı ve içine olan tüm kanamalar plaka tarzında görülürler. Baş ve boyun bölgesinde venöz basıncın arttığı durumlarda, damar hastalıkları ve travmalarda ortaya çıkarlar. Örneğin: kusma, öksürük, ıkınma, arterioskleroz, doğum travayı, basis krani kırıkları, dalgıç vurgunu, boğma vs.
Konjonktiva ödemi(kemozis) :
Konjonktiva ödemi, forniks ve bulbus konjonktivasında daha belirgin olarak ortaya çıkar. Enfeksiyon ve allerjik olaylarda ve venöz dönüşün zorlaştığı hallerde sıktır.
Sekresyon :
Konjonktivanın inflamatuar hastalıklarında, gözyaşı fazlalığı (lakrimasyon) ile birlikte konjonktiva hücreleri ve dilate kan damarlarının eksudasyonundan kaynaklanan sekresyonlar, seröz, mukoid (ipliksi), fibrinöz, mükopürülan ve pürülan karekterde olabilir.
Foliküller ve Papiller oluşumlar:
Foliküller, daha çok kapak konjonktivasında ortaya çıkan, küçük, açık ve saydam renkli, hafifçe kabarık lenfoid dokuya ait oluşumlardır. Yeni doğanda 3. aya kadar lenfoid doku gelişmediği için foliküller görülmezler.Foliküllerin varlığı papiller oluşumlardan daha özgün bir bulgudur. Gençlerin konjonktivalarında normalde bulunabileceği gibi viral konjonktivitler, molluskum kontagiosum, trahom ve toksik ilaç reaksiyonlarında görülebilir.
Papiller oluşumlar ise, inflamatuar hücreler ile istila edilmiş vasküler yapılardır. Poligonal şekilde (kaldırım taşı) kabarık alanlardır. Bakteriyel, viral ve klamidyal konjonktivitlerde saptanır. Aynı şekilde üst tarsda izlenen dev papiller oluşumlar vernal konjonktivit, atopik keratokonjonktivit ve dev papiller konjonktivit gibi allerjik tablolarda görülür.
Pseudomembran ve Membranlar :
Fibrinden zengin eksudalar konjonktiva epiteli üzerinde membranlar oluşturabilirler. Pseudomembranlar, konjonktiva epiteli üzerinden kolayca soyulabildikleri halde, ‘difteri’ gibi bazı hastalıklarda oluşan gerçek membranlar epitel üzerinden soyulamazlar ve kanamaya neden olurlar.
Klamidyal enfeksiyonlarda kazıma materyelindeki epitel hücrelerinin nukleuslarında “Halberstaedter-Prowazek” ismi verilen bazofilik sitoplazmik inkluzyon cisimcikleri görülmesi hastalık için tanı koydurucu değere sahiptir.
Bakteriyel konjonktivitler :
Akut Bakteriyel konjonktivitlerin semptomları sekresyon ve irritasyon belirtilerinden (yanma, batma, lakrimasyon ve fotofobi) ibarettir. Sekresyon çoğu kez, pürülan yada mükopürülan karekterdedir. Sıklıkla bilateraldirler. S.aureus, Streptococ. pneumonia, ve S.epidermidis, E.Coli ve H. influenza en sık karşılaşılan mikroorganizmalardır. Enfeksiyöz konjonktivitlerin %70’i bu mikroorganizmalardan kaynaklanır. Hiperakut bakteriyel konjonktivitte ise etken ‘Neisseria Gonore’dir.
Muayene bulgusu olarak, ödem, hiperemi, kapak konjonktivasında papiller oluşumlar ve kapak aralığında daralma saptanabilir. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikli damla ve pomadlar (gentamisin, neomisin, polimiksin, tobramisin vs.) kullanılırlar.
Viral konjonktivitler : Sık görülürler. Özellikle adenovirüslerle( 8 ve 19 serotipleri) meydana gelenler epidemilere neden olabilirler. Herpes virüsler (zoster ve simpleks), vaksinya ve molluskum diğer etken virüsler arasındadır. Enterovirus tip 70 akut hemorajik konjonktivit epidemilerine yolaçabilmektedir.Genellikle tek taraflıdırlar, bilateral olanlarda bir taraf daha fazla tutulmuştur. Sıklıkla geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Klinik özellikleri arasında, bakteriyel olanlardan farklı olarak, irritasyon belirtilerinin çok şiddetli olması, sekresyonun ‘seröz’ karekterde olması, kapak konjonktivasında foliküler yapıların görülmesi ve ‘preauriküler lenfadenopati’ sayılabilir. Özellikle adenovirüsler epidemilere neden olurlar ve korneada diffüz epitelial ve subepitelial infiltrasyonlar oluştururlar.
Herpes virüsler dışında diğer virüslerle oluşan viral konjonktivitlerin spesifik bir tedavisi yoktur. Hastalık genellikle 2-3 haftada kendi kendini sınırlama eğilimindedir. Adenovirüslerle oluşanlarda keratit bulguları varsa, inflamasyonu kısaltmak için kortikosteroidli damla ve pomadlar kısa süreli olarak kullanılabilir. Herpes virüslerle oluşanlarda asiklovir (Zovirax) göz pomadı 5×1 önerilir. Molluskumda ise tıbbı tedavinin bir etkisi yoktur. Lezyon üzerine direkt olarak krio tatbiki ya da lokal eksizyon yapılır.
Faringokonjonktival ateş; En sık adenovirus tip 3 ile ve tip 4, 7 ile olur. Klasik triadı yüksek ateş(38,5-40’C), boğaz ağrısı ve bilateral konjonktivittir. Hassas olmayan preauricular LAP eşlik eder. Yüzme havuzlarından geçebilir. 1-2 haftada düzelir.
Klamidyal konjonktivitler:
Klamidyal konjonktivitlerin etkeni “Klamidia Trachomatis” dir. Klamidyalar zorunlu hücreiçi parazitleridir. Elementer cisim enfektifdir. Konakçı hücrenin reseptörlerine tutunarak fagositozla içeri alınır. Fagozom büyüyerek ‘initial body’ haline gelir. Gözde iki türde enfeksiyona neden olurlar. Bunlardan birincisi D ve K serotipleriyle oluşan ‘Adult İnkluzyonlu Konjonktiviti’, diğeri ise A, Ba ve C serotipleriyle oluşan ‘Trahom’dur.
Adult inkluzyonlu konjonktivit :
Tipik olarak seksüel bakımdan aktif, genç erişkinleri etkiler. Veneryal enfeksiyondur ve bir haftalık bir enkübasyon süresi vardır. Nonspesifik bir üretrit veya servisit de tabloya eşlik edebilir. Tablo akuttur ve bilateraldir tutulum olur. ‘Mükopürülan’ tipte sekresyon ve foliküler oluşumlar tabloya eşlik eder. Büyük ve opak olan foliküller, başlangıçta üst göz kapağı konjonktivasında iken daha sonra limbal ve bulber konjonktivaya da yayılırlar. Preauriküler lenfadenopati vardır. Olguların % 75’inde korneanın üst yarısında lokalize keratit bulguları saptanır. Eğer tedavi edilmezse, hastalık kronikleşir, keratit bulguları kötüleşerek korneada mikropannus gelişir. Trahom ise zayıf hijyenik şartlara sahip, az gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde de Güney- Doğu Anadolu bölgesinde görülen ve epidemilere neden olan bir hastalıktır. İnsandan insana direkt olarak bulaşabildiği gibi karasinekler, ortak kullanılan havlu gibi eşyalarla da olabilir. İnkübasyon dönemi 5-14 gündür. Kuru ve sıcak iklimlerde daha ağır seyreder. Bilateral kronik foliküler keratokonjonktivit yapar. Semptomları gözde sulanma, fotofobi, ağrı, kapak ödemi şeklindedir. Bulber konjonktivada kemozis, hiperemi, papiller hipertrofi, tarsal-limbal foliküller, üst tarsal yoğun eksudasyon, üst epitelyal keratit ve pannus oluşumu, LAP ile karakterizedir. Tars konjonktivasındaki foliküllerin limbustaki karşılığı Herbert rozetleridir. Bunlar yerlerini epitelle kaplı çöküntülere (Herbert çukurları) bırakırlar. Klamidyal ve viral konjonktivitler arasındaki gerçek ayırım kültür, serolojik ve sitolojik çalışma ile yapılabilir. Mc Coy hücre kültürlerinde üretilebilir. FAT ve PCR ile saptanabilir. Klamidyal enfeksiyonlarda, kazıma materyelinde sitoplazmik ‘inkluzyon cisimciklerinin’ görülmesi tanı koydurucudur.
MacCallan sınıflamasına göre trahom 4 devreye ayrılır:
Evre I (insipient trahom): Üst kapak konjonktivasında immatür foliküller belirir.
Evre II (aktif trahom): Kapaklarda matür foliküller, limbal foliküller, papiller hipertrofi ve korneada keratit (pannus) bulguları vardır.
Evre III (skatrizasyon): Üst kapak konjonktivasında kapak kenarına paralel sedef renkli skar (Arit hattı)
Evre IV (iyileşmiş trahom): İnaktif bu dönem folikülsüz, papillasız değişen derecelerde skarlarla (kornea ve kapaklarda) karekterizedir.
Trahomda körlük nedeni, hastalığın aktif döneminde (stage II), korneada üst yarıdan başlayan keratit ve fibrovasküler dokunun (pannus) ilerleyerek korneal lökom oluşturmasıdır. Trahomun komplikasyonları arasında kuru göz sendromu ve kapak deformiteleri(ptozis, trikiyazis, entropiyon, semblefaron) sayılabilir. Klamidyal enfeksiyonların tedavisinde, tetrasiklinler (PO yoldan günde 4 kez 250mg 15 gün ve lokal olarak göz pomadı günde 5 kez 6 hafta süre ile kullanılır. Diğer bir tedavi seçeneği azalid grubu antibiyotiklerden azitromisin (PO yoldan 1 gr/gün tek doz) verilir.
Oftalmia neonatorum(Yeni doğan konjonktiviti) :
Doğumu takiben ilk bir ayda ortaya çıkan konjonktivitlerdir. Etkenler ve enkübasyon süreleri şöyledir:
-Kimyasal (%1 gümüş nitrat)————————— Birkaç saat
-Gonokoksik——————————————– 2 – 4 gün
-Bakteriyel———————————————- 4 – 5 gün
-Herpes simpleks tip 2———————————— 5 – 7 gün
-Klamidyal———————————————- 5 – 14 gün
Oftalmia Neonatorumun profilaksisinde Eritromisin pomad % 0.5 veya Tetrasiklin pomad % 1 gümüş nitrat yerine kullanılabilir.
Gonokoksik enfeksiyonlar, hiperakut, pürülan bir enfeksiyona neden olurlar. Koyu sarı renkli, kötü kokulu bir sekresyona ilaveten aşırı bir ödem ve hiperemi olaya eşlik eder. Ödem nedeni ile kapakları açmak ve göz küresini görmek çok güçtür. Eğer tedavi edilmezse kısa sürede korneal ülserasyon ve perforasyon gelişerek göz kaybedilebilir. Tedavide, sistemik ve topikal yolla penisilin kullanılır. Penisilinin ticari şekilde topikal preparatı yoktur. Kristalize penisilinden 1 ml de 50.000 Ü olacak şekilde hazırlanır (1 milyon ünite kristalize penisilin + 20 ml serum fizyolojik). Diğer bir seçenek tek doz cefotaxime 100 mg/kg i.m. uygulamasıdır. Klamidyal konjonktivit ise neonatal konjonktivitin en sık nedenidir. Mukopürülan bir sekresyon vardır. Tedavide, topikal tetrasiklin + oral eritromycin 25 mgr/kg etkilidir.
Vernal Konjonktivit :
Mevsime bağlı ortaya çıkan, her iki gözü de etkileyen, çoğunlukla puberte dönemindeki gençlerde görülen Tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Bahar ve yaz aylarında nüksler artar. Hastalığın nedeni olarak spesifik bir allerjen bulunamamakla birlikte, güneş ışınlarının özellikle de ultraviolenin rolü olduğu düşünülmektedir. Hastaların çoğunda kendisinde veya ailesinde atopik bir hastalık mevcuttur. Semptomları ‘kaşıntı’ ve irritasyon belirtilerinden (yanma, batma, yabancı cisim hissi, sulanma ve fotofobi) ibarettir. Sekresyon seröz yada beyaz renkli, ipliksi (mukoid) bir yapıdadır. Konjonktiva ve kapaklarda ödem ve hiperemi mevcuttur. Olguların büyük bir kısmında kapak konjonktivasında kaldırım taşı manzarasında ‘dev papiller’ oluşumlar ortaya çıkar (kapak tipi vernal konjonktivit). Bazen limbusta mukoid nodüller oluţabilir (limbal tip vernal konjonktivit). Bazen de limbal ve kapak tipleri bir arada bulunabilir (mikst tip vernal konjonktivit). Ţiddetli formlarda keratit(yaygın punktat epitelyopati) de tabloya eklenebilir. Tedavide güneş ışınlarından korunma, soğuk uygulama, antihistaminikli göz damla ve pomadları, mast hücre stabilizatörleri(sodyum kromolin, Lodoksamid), kortikosteroidli damla ve pomadlar kullanılabilir.
Dev papiller konjonktivit:
Kontakt lens, sütür materyali, göz protezi gibi maddelere karşı Tip 1 ve 4 aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir sonucudur. Üst kapakta dev papiller yapılar (kaldırım taşı manzarası) izlenir.
Pinguecula :
Bulbus konjonktivasının kapak aralığına uyan bölgesinde, korneanın her iki yanında (sıklıkla nazalde) oluşan sarı renkte bir kabarıklıktır. Hyalin dejeneresansı olan bu durum tedavi gerektirmez.
Pterjium :
Bulbus konjonktivasının kapak aralığına uyan bölgesinde, korneanın her iki yanında (sıklıkla nazalde) oluşan, üçgen şeklinde, konjonktivanın kornea üzerine yürümesidir. Kornea merkezine doğru ilerleyen olgularda eksizyon yapılır.
Kaposi sarkomu :
AIDS hastalarının %25’inde görülür. Vasküler kökenli (damar endotel hücresi) olan bu tümör genellikle alt fornikse yerleşir ve parlak kırmızı renktedir. Subkonjonktival hemoraji veya kavernöz hemanjiyomla karışabilir. Yavaş seyirlidir.
KORNEANIN YAPISI
Kornea saydam, damarsız bir yapıdır ve kırıcılığı 43 diyoptri kadardır. Duyu sinirlerini Trigeminal sinirin oftalmik dalından alır. Horizontal çapı vertikal çapına göre biraz daha büyük olup ortalama 11,5 mm dir. Kalınlığı santral bölgede 0,5 mm dir ve perifere gidildikçe biraz artar. Kornea beş tabakadan oluşur: 1)Epitel tabakası 2)Bowman tabakası, 3)Stroma, 4)Descemet tabakası, 5)Endotel tabakası
Kornea epitelinin iki önemli özelliği vardır. Bunlar; mikroorganizmalara karşı bariyer görevi ve rejenere olabilme yeteneğidir. Ancak difteri basili, gonokoklar, listeria ve hemophilus türleri sağlam epitelden de penetre olabilirler. Travma ve inflamasyonların epiteli tutmaları halinde epitel rejenere olabildiği için korneada sekel görülmez. Kornea epitelinin temel enerji kaynağı glukozdur. Atmosferde, göz yaşında ve limbusa yakın konjonktiva damarlarındaki oksijen aerobik metabolizmayı, beslenmeyi sağlar.
Korneanın derin katlarını tutan yaralanma, enfeksiyon ve allerji, inflamatuar reaksiyonları stimüle ederek yapısal değişikliklere (ülser, nekroz, neovaskülarizasyon) ve bunun sonucu oluşan kornea opasiteleriyle kalıcı görme bozukluklarına neden olurlar. Nebula, Nefelyon ve Lökom olmak üzere üç türlü kornea opasitesi vardır. İlk ikisi görmeyi fazla etkilemezler. Lökomda bulanıklık korneanın tüm katlarında bulanıklık oluşturur ve pupil alanını kapattığında görme ileri derecede azalır, bu durumda kornea transplantasyonu (Keratoplasti) gerekir.
Kornea endotelinin önemli fonksiyonları vardır. Bunlar, humör aköze karşı bariyer görevi, aktif pompa fonksiyonu ve kornea saydamlığını sağlamaktır. Endotel fonksiyonları bozulursa kornea ödemi gelişir. Yaşlanma, travma, bazı kornea distrofileri ve cerrahi müdahaleler endotel sayısında ve dolayısıyla fonksiyonlarında azalmaya yol açarlar.
Süperfisiyel Punktat Keratitis :
Ağrı, fotofobi, kırmızı göz ve yabancı cisim hissiyle kendini gösterir. Kornea epitelinde küçük, topluiğne ucu kadar flöresein tutan defektler mevcuttur. Nonspesifik bir tablo olduğundan etyolojisi çeşitlidir. Bunlar kuru göz sendromu, blefarit, stafilokoklara karşı hipersensitivite reaksiyonları, Klamidya, Herpes Simpleks gibi viral enfeksiyonlar, travma, eksposure keratopatisi, uzun süreli kontakt lens kullanımına bağlı hipoksi, UV radyasyonu, aerosol spreyler gibi kimyasal maddeler, korneanın korunmasını sağlayan kapak fonksiyon bozuklukları toksik, dejeneratif ve allerjik olabilir. Tedavi nedene yöneliktir. Suni göz yaşı ve bandaj, terapötik kontakt lens uygulamaları semptomatik rahatlık sağlar.Thygeson’un süperfisiyel punktat keratiti:
Tekrarlayıcı epitel erozyonları ile karakterizedir. Fluorescein veya Rose Bengal ile boya tutarlar. Epitel defektleri yanısıra subepitelayal infiltrasyonlar da vardır. Superiyor limbik kerato-konjonktivitis: Genellikle adult kadınlarda görülür. Bilateraldir. Üst tars konjonktivasında papiller hipertrofi ve bulbus konjonktivasında hiperemi, limbusta punktat lezyonlar vardır. Hastalar tiroid disfonksiyonu yönünden incelenmelidir. Epiteliyal Keratitis: Stafilokoklara bağlı punktat epiteliyal lezyonlar hipersensitivite reaksiyonu sonucudurlar. Adenovirüse bağlı epidemik kerato- konjonktivitiste epiteliyal ve subepiteliyal infiltratlar görülür. Herpes Simpleks virüsü epiteliyal defektlere (dendritik ulkus) yol açarlar.
Enfeksiyöz Kornea Ülseri :
Kırmızı göz, orta-şiddetli derecede ağrı, fotofobi, görme azalması, sulanma şeklinde semptomlar verir. Genellikle kornea epitelini bozan risk faktörleri vardır. Her ne kadar antibiyotiklerin yaygın kullanımı ile bakteriyel keratit görülmesi viral keratitlere oranla azalmışsa da travma, özellikla uzun süreli kontakt lens kullanımı, immünolojik savunma mekanizmasındaki değişiklikler, kapak anomali ve fonksiyon bozuklukları vb sonucu görülmektedirler.
Klinik bulgular arasında kornea epitel defekti saptanır. Kornea epitel defekti yayılma gösterdiğinde Ulkus Serpens adını alır. Üst kapak ödemi, konjonktival hiperemi, korneada incelme, stromal ödem ve infiltrasyon, ön kamarada reaksiyon sonucu lökositlerden oluşan ve seviye veren pü kolleksiyonu(hipopiyon ) diğer bulgulardır. Etyolojide en sık stafilokoklar (stf. aureus, stf. epidermidis) ve enterobakterler, daha seyrek olarak da Neisseria, Moraxella ve anaerop bakterilere rol alır. Fungal etkenler, Acanthamoeba, Herpes simplex virusu diğer nedenlerdir. Kontakt lens kullanımı, travma, yabancı cisim, eski kornea hastalıkları sorgulanmalı, ve korneadan sürüntü ve kültürler alınmalıdır. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. Kültür antibiyogram verilerine göre ve gram (-) için Tobramisin, Seftazidim, gram (+) için de en çok Sefazolin grubu, Vankomisin gibi antibiyotikler kullanılır. Son zamanlarda florokinolon türevi ilaçlardan Siprofloksazin ve Ofloksazin de oftalmolojide hem sistemik, hem topikal tedavide geniş spektrumları ile yer bulmuşlardır. Silier spazmı çözmek ve ağrıyı gidermek için analjezikler yanısıra sikloplejikler de kullanılır. Kapama uygulanmaz (enfeksiyon olan bir göz). Erken ve etkin tedaviyle iyi sonuçlar alınmasına karşın gecikmiş veya dirençli ülser yaygınlaşır ve derin kornea tabakalarına yayılabilir. Ender de olsa kornea perforasyonuna neden olabilir veya görmeyi kalıcı olarak bozan skar (opasite) bırakır.
Herpes Simplex Keratiti >
Herpes Simpleks tip 1 virüsü sorumludur. Primer enfeksiyon immün olmayan kişilerde ve 6 ay- 5 yaş arası görülür. Altı aydan küçüklerde görülmemesi, maternal immün globülinlerin koruyuculuğuna bağlıdır ve genellikle tek taraflıdır. Blefarkonjonktivitis yanısıra preauriculer lenfadenopati vardır. Spontan iyileşmeyle birlikte Trigeminal gangliyonda latent kalır. Virüsün reaktivasyonuyla rekürrensler gösterir. Hastalarda yabancı cisim hissi, fotofobi, konjonktival hiperemi, ağrı-blefaro-spazm, görme bulanıklığı, sulanma gibi semptomlar vardır. Kornea duyarlığı azalmıştır. Kornea epitel ve stromasını tutar. Buna göre klinik olarak:
Epiteliyal Herpetik Keratitis: Virüs kornea epitel hücrelerine yerleşir. Küçük veziküllerin birleşmesiyle oluşan epitel defekti kuru ağaç dalları görünümündedir (Dendritik Ulkus). Daha az görülen geografik ulkus görünümü de vardır. Tedavide göz, epitel defekti kapanıncaya kadar kapalı tutulur. Erken dönemde Asiklovir, Triflorotimidin, Idoksiüridin gibi topikal antiviral ilaçlar kullanılır. Tedaviye inatçı olgularda hastalıklı epitel steril şartlarda kazınır. Tedavi 14 günde sonlandırılır (Antiviral ilaçlar kornea epiteli için toksik olduklarından). Korneal Stromal Hastalık : İki klinik formu vardır; nekrotizan stromal keratit ve nonnekrotizan (diskiform) keratit. Nekrotizan formda stromada nekrotik, peynirimsi görünümde infiltratlar, iritis, hipopion ve vaskularizasyon vardır. Diskiform keratitisde santral bölgede, stromada disk şeklinde ödem vardır. Bu hücresel immün bir cevaptır. Bu nedenle bu formunda topikal olarak kortikosteroidler kullanılır. Stromal nekrotizan tipte oral Acyclovir kullanılır. Stromal herpetik keratitin ilerlemesiyle trofik ulkuslar gelişebilir. Bunun sonucu stromada incelme ve perforasyon riski vardır. Olguların çoğunda korneada nedbe dokusu oluşur ve görme ileri derecede bozulur. Bu durumda keratoplasti ameliyatı gerekebilir. Ancak bu tip olgularda grefon reddi oldukça sıktır.
Fungal Keratit :
Hastalarda yabancı cisim hissi, fotofobi, konjonktival hiperemi, görme bulanıklığı, sulanma gibi semptomlar vardır Daha çok bitki ve zirai materyalle travma sonucu görülür. Ayrıca uzun süreli kortikosteroidlerin kullanımı da potansiyel risk taşır. Korneada gri-beyaz bir infiltrasyon ve bazen satellit infiltratlar vardır. Derin formlarında endotelde kirli beyaz plak tarzında infiltrasyon odakları, üzerinde epitel defekti ve ön kamarada hipopiyon görülebilir. Etyolojide fusarium ve aspergillus türleri ve candida önemlidir.Tedavide topikal olarak Amphoterisin B % 0.15 sol. kullanılır. Ayrıca oral Ketaconozole (200- 600 mgr/ gün) ve Fluconozole (200- 400 mgr / gün) ve Fusarium Specie’ de % 5’lik Natamycine sol. etkilidir.
Acanthamoeba Keratiti:
Özellikle kontakt lens kullanırken hijyene dikkat etmeyen kişilerde görülür. Şiddetli ağrı, kızarıklık ve fotofobi ile karakterizedir. Tedavide polimisin-neomisin-gramisidin kombinasyonu, propamidine, clotrimazole ve ketoconazole kullanılabilir.
İnterstisyel Keratit:
Korneanın derin tabakalarının kronik, non-ülseratif ve beraberinde üveal enflamasyon bulguları olabilen kronik bir infitrasyonudur. Genellikle çocuklarda konjenital sifilisin geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar ve sonunda her iki göz de tutulur. Nadiren yetişkinlerde akkiz sifilis ve Tbc nedeniyle unilateral formu görülebilir. Stroma içinde vaskülarizasyon vardır. İyileşmeyle birlikte hayalet damarlara dönüşürler.
Exposure Keratit:
Korneanın dış etkenlerden korunmasını engelleyen durumlar örneğin fasiyal paraliziler, entropiyum, ektropiyum veya kapağın tam kapanamadığı exoftalmuslarda görülür. Korneda kurumaya bağlı epitel defektlerine yol açar. Tedavi edilmezse enfektif ülserasyonlara ve ağır olgularda kornea perforasyonuna gidebilir.Tedavide suni göz yaşı, bandaj kontakt lensler ve ciddi durumlarda tarsorafi(kapakların kısmen birbirine dikilmesi) gerekir.
Nöroparalitik Keratit:
Herpes zoster oftalmikus, fasiyal nevraljilerde, cerrahi yolla trigeminusun kesilmesi sonucu (sinüs cerrahileri sonrasında vb), radyasyon tedavilerinden sonra rastlanır. Tedavide lubrikantlar, bandaj lensleri kullanılır. Epitelyal mitozis nöral uyarı eksikiği nedeniyle yavaşlamıştır. Korneal anestezi nedeniyle göz kırpma sayısının azalması ve buna bağlı exposure yanında, burada daha önemli olan neden bu mitozis yavaşlamasıdır.
Keratokonus :
Bir korneal ektazi, distrofidir ve kornea santralinde incelme ve öne doğru konikleşme ile karakterizedir. Sporadik veya familiyal olabilir. Genellikle iki taraflıdır. Asimetrik başlangıçlı olabilir. Adolesan dönemde ortaya çıkar ve progresyon gösterir. Erken bulgu yüksek ve irregüler astigmatizmadır. Görme giderek azalır. Descemet membranında rüptür ve akut olgularda kornea ödemi gelişir. Akut olgularda stromada skar bırakabilir. Vogt’s stria, Fleischer’s ring(epitelde demir birikimi) diğer bulgularındandır. Tedavide akut hidropsda topikal olarak hipertonik solüsyonlar (% 5 NaCl), kapama veya bandaj kontakt lensler kullanılır. Kronik seyirli olgular gözlükle korreksiyondan yararlanamadıklarından (yüksek irregüler astigmatizma nedeniyle), korneanın bu konik yapısını da baskılayan sert kontakt lenslerden daha çok fayda görürler. İyileşmesi geciken akut olgular ile yeterli optik düzeltmenin elde edilemediği kronik olgularda keratoplasti uygulanır. Keratoplasti ameliyatlarının en başarılı olduğu hastalık grubudur.
Keratoglobus :
Keratokonusa benzer şekilde ancak korneanın öne doğru globuler deformasyonuyla karakterizedir. Keratokonusta maksimal incelme santralde konini merkezindeyken keratoglobusta öne çıkık alanın tabanında midperiferinde yeralır. Nadirdir. Keratoplasti sonrası prognozu çok daha kötüdür.
Megalo- kornea:
Konjenital bir anomalidir. Kornea çapı 13 mm’den fazladır. Progresyon göstermez. Refraksiyon ve estetik görünüm kusuru dışında oftalmolojide önemli bir sorun teşkil etmez. Ancak yeni doğanda kornea çapının normalden büyük olması halinde konjenital glokom olasılığı düşünülerek mutlaka ayırıcı tanı yapılması gerekir.
Mikro – Kornea:
Kornea çapının 10 mm den küçük olmasıdır. Genellikle mikroftalmiye eşlik eder. Bu olgularda konjenital rubella enfeksiyonu düşünülmeli ve ön kamara yapılarının da küçük olması nedeniyle dar açılı glokom yönünden takip edilmelidirler. Aksiyel boyutun kısalığı yüksek hipermetropi yaratacağından olguların refraksiyon bakısı da çok değerlidir.
Kornea Plana :
Kornea ön yüzü düzleţmesidir. Astigmatizmaya ve yüksek hipermetropiye neden olur.
Band keratopati :
Kornea epitel ve stromasında kalsiyum birikimidir. Kalsiyum metabolizma bozuklukları ile sık tekrarlayan ön üveitlerde, interpalpebral aralıkta gözlenen beyaz, tebeşir renkli opasiteler olarak görülür.
Büllöz Keratopati:
Kornea endotel yetmezliğine bağlı olarak gelişen büllerle seyreden ağrılı kornea ödemidir. Tedavide hipertonik solusyonlar, terapötik kontakt lensler ve keratoplasti yapılır.
Krukenberg Spindle(iğ) :
Korneanın endotelinde iğ şeklinde kahverengi pigment dizilimi (Melanin) şeklinde izlenir.
Kayser- Fleischer Halkası :
Wilson hastalığında seruloplazmin azlığına bağlı olarak dokularda bakır birikimi olmaktadır. Göz yönünden bu birikim kornea derin katlarında limbusa yakın kahverengi-yeşil refle verir. Biriktiği yer Descemet tabakasıdır.
Disk hematik:
Uzun süren ve yüksek basınçla seyreden hifema olgularında hemosiderin pigmenti, kornea endotelinde birikmekte ve kahverengi- gri bulanıklık oluşturmaktadır.
Arcus Senilis:
Yaşlanma ile fizyolojik olarak, hiperlipidemik hastalıklarda ise erken yaşlarda olmak üzere, limbusa yakın korneal alanda halka şeklinde lipid birikimi görülür. Özellikle 50 yaşın altında gözlenmesi durumunda başta tip iki hiperlipidemi olmak üzere tüm hiperlipidemik hastalıkları, tek taraflı olgularda ise gözde hipotoni ve karotis arter hastalıkları düşünülmelidir.
Keratoplasti :
Kornea transplantasyonu esas olarak optik, terapötik, tektonik ve kozmetik amaçlı yapılır. Korneanın alındığı donore göre otogreft, allogreft, heterogreft ve homogreft olarak adlandırılır. Tam kat yapılırsa penetran, tam kat değilse de lameller keratoplasti olarak adlandırılır.
Episklerit:
Kendi kendini sınırlayan, iyi seyirli ancak sıks nükslerle giden bir tablodur. Genellikle 20-50 yaş arası erişkinlerde görülür. Gözde lokalize hiperemi, hassasiyet, sulanma olabilir. Görme etkilenmez. Sistemik bir hastalikla ilişkisi genellikle bulunmaz. Basit ya da nodüler tipte olabilir. Topikal steroidlerle oral NSAID’lar tedavide kullanılabilir. Nüks nedeniyle tedaviye uzun süre (bir kaç ay) devam etmak gerekebilir.
Sklerit :
Ciddi bir tablodur. Ağrı çok önemli bir bulgusudur. Geceleri artan, uykudan uyandırıcı tarzda olabilir. Olguların en az yarısında bilateral tutulum vardır. Göz dokunmayla çok hassastır. Sklera mor renkte izlenebilir ve hiperemi derindir. Genellikle 20-60 yaş arasında görülür ve kadınlarda sıktır. Tip 3 allerjik reaksiyon (immun kompleks birikimi) zemininde gelişen bir vaskülit nedeniyle enflamasyon ortaya çıkar. Olay ilerledikçe diğer enflamatuar hücrelerin de katılımıyla(Tip 4) kronik granulomatoz bir hal alabilir. En sık ön sklerit şeklindedir(%90). Ön skleritin diffüz, nodüler ve nekrotizan formları vardır. Altta yatan bir kolajen doku hastalığı olabilir. Arka sklerit çok daha az sıklıkta görülmekle birlikte komplikasyonları daha sıktır. Görme azalması, eksudatif retina dekolmanı,koroid kalınlaşması ve papilödeme yolaçabilir. Tedavide Sistemik steroid ve NSAID’lar, dirençli-ağır olgularda azothiopürin, siklofosfamid, metotreksat gibi ilaçlar kullanılır.
